掌握这几个问题，轻松用好利尿剂

对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能够充分控制和有效消除液体潴留的药物。恰当使用利尿剂是其他心衰药物取得成功的关键。在2020年长城会线上会议中，四川大学华西医院张庆教授就如何用好利尿剂这一话题进行了深度剖析。
容量负荷过重是心衰的主要挑战，能够导致心脏功能失代偿，加剧心室重构和功能不全，是患者住院和重复住院的主要原因。
  
2018年中国心衰容量管理专家共识指出，应根据患者症状初步判断患者的容量状态。
  
容量超负荷：出现下列任何一种症状，均提示患者容量超负荷：①劳力性呼吸困难（敏感性66%，特异性53%）；夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸（敏感性66%，特异性47%）；体循环淤血症状（水肿、膨胀、纳差等消化道症状）。
随后，根据辅助检查判断容量状态，如胸片中肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷；超声检查中，下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。
  
误区一：容量评估只看是否脚肿
  
容量状态评估是容量管理的基石，应多维度、多层面进行分析。不能单纯根据是否脚肿定义患者的容量状态，也不能简单告知患者根据是否脚肿使用利尿剂。
  
应教给患者掌握体重和出入量的监测、心衰症状的监测，如果体重快速增加，3天增长超过2 kg，提示容量负荷过重。
  
急性失代偿性心衰患者，容量管理的目标是有效纠正容量超负荷。每日尿量目标3000~5000 ml，直至达到最佳容量状态；每日出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿负平衡1000~2000 ml/d，甚至可达3000~5000 ml/d。3~5天后，如果肺淤血、水肿明显消退，应逐渐减少负平衡量。
  
慢性稳定性心衰患者，容量管理的目标是维持稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。
  
利尿剂使用原则和技巧
  
利尿剂是唯一能控制液体潴留的药物，是心衰治疗基石之一。急性心衰时，需静脉给予更高剂量的利尿剂，慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。显著液体超负荷的患者，应静脉使用袢利尿剂，起始量应等同于或超过每日的口服量，病情稳定后再改口服。
  
利尿剂使用过程中，应注意记录患者出入量、体重变化，症状改善情况，以调整剂量。在静脉使用利尿剂或调整药物剂量期间，应密切监测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度。
  
误区二：出院带药没有口服利尿剂
  
很多患者在住院期间容量管理较好，病情稳定，出院带药没有口服利尿剂，这是不推荐的，因为稳定慢性心衰患者中，约2/3有容量负荷过重，慢性心衰急发中多数有容量负荷过重，如果不能及时使用利尿剂，很可能短时间内再发容量负荷过重，导致心衰再入院。
  
大多数患者需要长期使用利尿剂维持容量正常，应以最小有效剂量维持患者最佳容量状态。
  
误区三：螺内酯当做补钾剂
  
螺内酯是保钾利尿剂，利尿效果最弱，高剂量（40~100 mg）下才具有利尿效果，临床上很少单独作为利尿剂使用。
  
对于HFrEF患者，螺内酯（20 mg）能够改善心肌重构，降低猝死风险，减少终点事件。
  
使用袢利尿剂时，如何补钾？
  
遵循 见尿补钾 的原则，根据患者尿量补钾，大约每500~1000 ml小便补10 ml氯化钾。同时，需要参考患者的利尿剂使用量、肾功能、有无使用其他影响血钾的药物等情况进行综合评估。
  
如果利尿剂用量大，使用氯化钾水剂；利尿剂用量小，改为氯化钾片剂。使用氯化钾水剂时，应稀释后改善口感及胃部不适感。
  
心衰进展和恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量（静脉呋塞米超过80 mg/d）亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。
  
在急性失代偿性心力衰竭患者中，尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留。
  
需特殊干预治疗的难治性心衰（因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉治疗者、正在使用机械循环辅助装置者和在重症病房接受心衰治疗者等）均可归结于利尿剂抵抗。
  
利尿剂抵抗的原因
  
肾功能受损：I型CRS患者肾血流量下降，袢利尿剂不得不增加剂量，以达到管腔内充足的血药浓度。
非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药如阿司匹林，可抑制前列腺素的合成，减少肾脏血流，降低利尿剂在肾小管中的浓度，进而抑制利尿效应。
在诊断利尿剂抵抗之前，必须排除血容量不足。长期、大剂量应用利尿剂及限制水盐摄入会导致血容量不足，血容量不足是导致利尿剂效果差的重要原因。
  
针对利尿剂抵抗，可通过以下措施应对：
  
沙库巴曲缬沙坦：通过代谢产物抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断AT1受体。沙库巴曲缬沙坦能够抑制交感神经活性，增强利钠/利尿作用，改善心肌重构。
  
SGLT-2抑制剂：通过作用于近曲小管SGLT-2受体，减少葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖的排泄和排钠，起到渗透性利尿作用。